Formulaire Récupérateur de chaleur des eaux de drainage

Les champs précédés d'un astérisque * sont obligatoires

Numéro de compte Gaz Métro, si disponible :

Identification du demandeur

*	Nom contact :		*	Courriel :
*	Le courriel du demandeur servira à recevoir l’accusé réception de la demande.

Nom de l'organisme :

Chargé(e) de projet :

Téléphone :

* Courriel :

Type d'organisme :

Mission de l’organisme :

Clientèle desservie :

Adresse du bâtiment :

Ville :

* Code postal :

Année de construction :

Nombre d'unités de logement ou de locaux :

Nombre d’étages :

Superficie brute de plancher :

pi²

Y a-t-il d'autres sources de chauffage que le gaz naturel dans le bâtiment ?

oui non

Si oui, veuillez fournir les renseignements suivants :

* La source d'énergie de chauffage
* La superficie couverte par ces appareils	%
* La puissance totale des appareils

Date prévue pour le début des travaux : (JJ-MM-AAAA)

Date prévue pour la fin des travaux : (JJ-MM-AAAA)

Type de chauffe-eau :

Type d'unité installée :

ou
Autre modèle, précisez :

Le FEÉ pourrait communiquer avec vous dans le cadre de l'évaluation du programme d'installation de récupérateurs de chaleur des eaux de drainage

Je déclare que les renseignements transmis à l’appui de ma demande de participation à ce programme sont exacts et complets.

Date : 04-02-2012

PS 150 – formulaire des récupérateurs de chaleur des eaux de drainage – v1
Mise à jour : 1^er mars 2011